Regulamento

 

Art. 1º O Departamento de Assistência à Saúde (DAS) da Associação dos Juízes do Rio Grande do Sul (AJURIS) tem por finalidade o ressarcimento de tratamentos médicos, odontológicos e hospitalização dos associados e seus respectivos dependentes.

§ 1º Em uma primeira fase o DAS ressarcirá o denominado GRANDE RISCO, que se caracteriza por internação hospitalar por causas cirúrgicas, obstétricas ou clínicas.

§ 2º Numa fase subsequente, o ressarcimento ou custeio estender-se-á a área odontológica.

Art. 2º São participantes do DAS, por ato voluntário de adesão:

I Os associados da AJURIS;

II Os cônjuges ou companheiros supérstites desses participantes, enquanto não contraírem novo casamento ou união estável, e desde que associados vinculados da AJURIS;

III Os beneficiários e dependentes de participante do DAS, associado efetivo da AJURIS, falecido, desde que admitidos como associados vinculados da AJURIS.

Parágrafo Único: Na hipótese dos incisos II e III acima, a inscrição deverá ser consumada no prazo de três meses, a partir do falecimento do associado titular, para fins de isenção de carência.

Art. 3º Os participantes e seus dependentes inscritos são USUÁRIOS, aos quais o DAS dará, em caráter de mutualidade, a cobertura de despesas previstas neste Regulamento, observadas as tabelas dele integrantes.

Art. 4º Para efeito de percepção dos benefícios do DAS, consideram-se DEPENDENTES PRIORITÁRIOS:

I O cônjuge ou companheiro, na constância do casamento ou da união estável;

II Até os 24 anos de idade, os filhos e enteados solteiros, crianças e adolescentes dos quais o associado seja tutor, curador ou guardião judicial;

III Os filhos e enteados solteiros inválidos para o trabalho.

§ 1º Poderão ser admitidos como BENEFICIÁRIOS ESPECIAIS, desde que econômica e financeiramente dependentes dos associados:

I O ex-cônjuge e/ou companheiro, na percepção de alimentos;

II Genitores e sogros;

III Filhos solteiros com mais de 24 e menos de 30 anos;

IV Netos solteiros, menores de 24 anos;

V Irmão solteiro, menor de 18 anos, desde que o associado seja dele tutor, curador ou guardião judicial.

§ 2º – A admissão dos beneficiários especiais previstos no inciso II do §1º deste artigo e classificados no inciso XIV do artigo 10, quando realizada depois de 60 dias do ingresso do participante ou da constituição do vínculo, no caso dos sogros dependerá de perícia da assessoria médica do DAS e em qualquer caso o valor da contribuição corresponderá ao dobro do previsto no regulamento.

Art. 5º O DAS será administrado por um Diretor e três Subdiretores nomeados pelo Presidente da AJURIS, sob a fiscalização de um Conselho Especial, composto do Diretor, dos Subdiretores e de seis titulares, estes últimos indicados pelo Conselho Deliberativo da AJURIS.

§ 1º Os Conselheiros indicados pelo Conselho Deliberativo da AJURIS terão mandato de três anos, com renovação de metade a cada triênio.

§ 2º Somente poderão integrar a Diretoria e o Conselho Especial os Participantes do DAS, associados efetivos da AJURIS.

§ 3º Com a concordância prévia do Conselho Executivo da AJURIS, poderá o Conselho Especial autorizar a Diretoria a contratar, em caráter transitório ou permanente, serviços administrativos de pessoa física ou jurídica, especializados, com vista a implantação, organização e assessoria técnica e contábil, dos serviços e benefícios prestados.

Art. 6º Compete ao Diretor:

I Integrar e presidir o Conselho Especial;

II Cumprir e fazer cumprir este Regulamento e promover o funcionamento dos serviços do DAS;

III Manter sob guarda os bens, livros e documentos do DAS;

IV Aprovar, para reembolso competente, as despesas apresentadas pelos participantes;

V Autorizar antecipação de cobertura, mediante reembolso diferido;

VI Movimentar, juntamente com o Presidente, Vice-Presidentes do Conselho Executivo da AJURIS e sub diretores do DAS, as contas próprias do DAS e, com um deles, subscrever contratos que envolvam bens, responsabilidades ou interesses específicos do DAS;

VII Representar o DAS nas reuniões do Conselho Executivo da AJURIS, propugnar por medidas que interessem ao regular funcionamento, progresso e estabilidade do DAS.

Art. 7º Compete aos subdiretores:

I Auxiliar o Diretor nas tarefas que lhe são próprias;

II Integrar o Conselho Especial do DAS;

III Substituir o Diretor em caso de impedimento ou ausência.

Art. 8º Incumbe ao Conselho Especial do DAS:

I Reunir-se ordinariamente uma vez por mês, ou extraordinariamente, quando necessário, por convocação de qualquer de seus membros e sob a presidência do Diretor do DAS;

II Fiscalizar os atos do Diretor e subdiretores, aqueles dos prestadores de serviços, as contas, as receitas, despesas e respectivos registros contábeis, comunicando ao Conselho Executivo da AJURIS qualquer observação importante;

III Decidir, por solicitação da Diretoria, ou por recurso do associado, a respeito da concessão de benefícios e respectivos limites, devendo, na segunda hipótese, ser o recurso interposto no prazo de dez dias, contados do conhecimento acerca do indeferimento, total ou parcial, por parte do Diretor, do benefício solicitado;

IV Convocar a Assembleia de Participantes do DAS;

V Resolver os casos omissos, sem prejuízo das deliberações da Assembleia de Participantes do DAS.

Art. 9º A Assembleia dos Participantes do DAS, formada por seus participantes associados efetivos da AJURIS reunir-se-á, de forma ordinária, a cada dois anos, em data a ser fixada pela Diretoria, e, extraordinariamente, por convocação do Presidente da AJURIS, do Presidente do Conselho Especial ou da terça parte de seus membros, com a antecedência mínima de vinte dias. A convocação será feita por aviso em jornal de grande circulação no Estado e por carta simples, na qual se fará breve menção aos assuntos a tratar. A Assembleia deliberará pela maioria dos presentes, e não poderá conceder benefícios que contrariem o disposto neste Regulamento.

§ 1º Para deliberar sobre a reforma do Regulamento ou decidir objetivamente sobre o benefício extraordinário postulado, o aviso e a carta de convocação deverão explicitar o objetivo da reunião.

§ 2º A convocação da Assembleia Geral do DAS, para tratar de reforma do Regulamento, deverá ser instruída com a proposta e sua justificativa técnica.

§ 3º A Assembleia Geral reunir-se-á, em primeira chamada, com a presença de no mínimo 40 associados titulares efetivos da AJURIS e, em segunda chamada, 30 minutos após a primeira, com qualquer número.

Art. 10º  Cada participante contribuirá mensalmente, mediante desconto em folha de pagamento em favor da AJURIS, a qual repassará ao DAS, em cinco dias, as quantias arrecadadas, mediante depósito em conta especial e vinculada, com importância calculada sobre o respectivo subsídio, observadas as seguintes alíquotas:

I - Participante até 36 (trinta e seis) anos de idade com vinculação ao IPERGS/Saúde ou outro plano de saúde: 1,70%;
II - Participante até 36 (trinta e seis) anos de idade sem vinculação ao IPERGS/Saúde ou outro plano de saúde: 2,55%;

III - Participante com 36 (trinta e seis) anos de idade até 60 (sessenta) anos de idade com vinculação ao IPERGS/Saúde ou outro plano de saúde: 2,55%;

IV - Participante com 36 (trinta e seis) anos de idade até 60 (sessenta) anos de idade sem vinculação ao IPERGS/Saúde ou outro plano de saúde: 3,40%;

V - Participante com mais de 60 (sessenta) anos de idade com vinculação ao IPERGS/Saúde ou outro plano de saúde: 2,98%;

VI - Participante com mais de 60 (sessenta) anos de idade sem vinculação ao IPERGS/Saúde ou outro plano de saúde: 3,83%;

VII - Cônjuge ou companheiro, na constância do casamento ou da união estável: 0,35%;

III – Filhos e enteados solteiros, crianças e adolescentes dos quais o associado seja tutor, curador ou guardião judicial, até 24 (vinte e quatro) anos de idade: 0,30%;

IX – Filhos solteiros com mais de 24 (vinte e quatro) anos até 30 (trinta) anos de idade (art. 4º, § 1º, inc. III): 0,85%;

X – Filhos e enteados solteiros inválidos para o trabalho: 0,30%;

XI - Ex-cônjuge ou ex-companheiro (art. 4º, § 1º, inc. I) até 60 (sessenta) anos: 0,60%;

XII - Ex-cônjuge ou ex-companheiro (art. 4º, § 1º, inc. I) com mais 60 (sessenta) anos: 1,30%;

XIII – Genitores e sogros até 60 (sessenta) anos de idade (art. 4º, § 1º, inc. II): 1,25%;

XIV -  Genitores e sogros com mais de 60 (sessenta) anos de idade (art. 4º, § 1º, inc. II): 2,25%;

XV - Irmão solteiro menor de 18  (dezoito) anos de idade (art. 4º, § 1º, inc. V): 0,45%;

XVI - Neto solteiro até 24  anos de idade (art. 4º, § 1º, inc. IV): 0,90%.

§ 1º No cálculo da contribuição básica do cônjuge ou companheiro supérstite, referido no artigo 2º, inciso II, adotar-se-á o valor do subsídio do associado titular falecido.

§ 2º Independentemente de vinculação dos participantes ao Instituto de Previdência do Estado – IPERGS/Saúde ou a outro plano de saúde, incidem os limites de cobertura estabelecidos neste Regulamento.

§ 3º De acordocom o comportamento atuarial do DAS, poderá a Assembleia dos Participantes, em reunião especialmente convocada, proceder, em interregnos não inferiores a um ano, a revisão dos percentuais, valores ou critérios relativos à contribuição básica e acréscimos.

Art. 11º Haverá uma carência PESSOAL e ESPECÍFICA para cada procedimento/patologia cobertos, de acordo com os limites previstos no art. 13, ficando assim estabelecida:

I 03 (três) meses para casos de urgência/emergência conceituada no artigo 13, inciso I, alínea i;

II 06 (seis) meses para exames em geral, cirurgias eletivas (incluindo ambulatoriais), clínica geral, tratamentos ambulatoriais e consultas médicas previstas em Resoluções específicas;

III 12 (doze) meses para cirurgias cardíacas, vasculares, doenças congênitas, AIDS, internações psiquiátricas, cirurgias oftalmológicas e eventos ginecológicos e obstétricos.

§ 1º O marco inicial, tanto da carência pessoal quanto da específica, será a data do ingresso do participante ou da indicação do beneficiário.

§ 2º Para os usuários que vierem a ingressar no plano e já forem participantes de outras entidades privadas de saúde, poderão ser reduzidos os prazos carências previstos nos incisos I, II e III acima, desde que ocorra comprovação bimestral, durante o período de carência máxima, da continuidade de contribuição para o respectivo plano privativo.

§ 3º Em caso de filho recém nascido, a inscrição do mesmo deverá ser efetivada no prazo de até trinta dias após o nascimento, sob pena de ser exigido o implemento do prazo de carência.

Art. 12º O valor global da cobertura das despesas sujeitar-se-á ao limite estabelecido para cada procedimento ou patologia previstos nas tabelas integrantes do presente Regulamento.

§1ºQuando se tratar de procedimento reiterado, como no caso de doença crônica ou tratamento do câncer ou similar, o Departamento poderá orientar o participante e seus dependentes a observar a orientação do Departamento no que tange ao local de realização dentre os conveniados.”

Art. 13ºOs benefícios de que trata o artigo anterior ficarão, ordinariamente, sujeitos aos seguintes tetos:

I Quanto ao valor, por evento, em quantia correspondente a:

a) O quádruplo da Tabela denominada Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - edição 2004, ou outra que venha a substituí-la, para honorários médicos. Este teto de honorários médicos passa a ser de 06 (seis) vezes, quando a internação for feita pelo IPE Saúde, ou outro plano de saúde, com diferença de classe;

b) Teto limite de patologia para custeio de diárias e demais gastos hospitalares, calculados com base na Associação dos Hospitais do Rio Grande do Sul; quando da necessidade de internação em CTI/UTI os valores limites computam-se em dobro;

c) Nos casos de consultas médicas cobertas pelo DAS, de acordo com Resolução específica expedida pelo Conselho Especial do DAS;

d) Tratamento fisioterápico ambulatorial de causas não agudas - 90 sessões por ano, de acordo com a prescrição médica, sendo que a cobertura será até o limite máximo de uma vez a Tabela referida na alínea a supra; fisioterapias decorrentes de causas agudas - duas vezes o valor estabelecido na mesma tabela;

e) Cirurgia bucomaxilofacial - 04 (quatro) vezes o valor da Tabela Nacional de Convênios e Credenciamentos -Odontologia (códigos 6160 a6894);

f) Exames com previsão na TAMB e solicitados por médicos: realizados de forma particular ou somente através do DAS - 50%; com a participação do IPE Saúde - 100% de reembolso e/ou cobertura da franquia (com devida comprovação); incluem-se neste artigo 13, inc. I, g , as internações hospitalares com finalidades diagnósticas;

g) Emergência/urgência médica, assim conceituada: os casos clínicos, agudos ou mesmo crônicos, mas que ponham em risco imediato a vida do usuário, bem como demais acidentes (eventos violentos e externos), cujo requisito básico para reembolso seja o atendimento em/por serviço especializado de urgência/emergência. Neste caso a cobertura será de 50% das despesas, sendo que os restantes 50% sujeitam-se as tabelas referidas nas alíneas a e b do presente artigo;

h) Nos casos de transtornos mentais e comportamentais com indicação de internação hospitalar, a cobertura limitar-se-á a 45 dias por ano, calculada com base nas Tabelas neste artigo referidas;

i) Dentistaria, cuja cobertura dar-se-á de acordo com resolução específica expedida pelo Conselho Especial do DAS;

j) Doenças congênitas disciplinadas em Resolução Específica: reembolso de até 2000 CH´s (Coeficiente de Honorários previstos na TAMB/92) mensais.

II Quanto ao número de eventos:

a) Até dois eventos no intervalo de trinta dias;

b) Quando, neste interregno, o participante postular mais do que dois eventos, independentemente dos valores, os excedentes sujeitar-se-ão à disponibilidade financeira de receita e a apreciação pelo Diretor, "ad referendum" do Conselho Especial.

§ 1º: o DAS, para o fim de desonerar o participante de CAUÇÃO HOSPITALAR, poderá prestar o valor em espécie mediante reembolso.

§ 2º As despesas que excedam os tetos de cobertura, incluídas nas faturas e satisfeitas pelo plano, poderão ser parceladas e seu pagamento será debitado mensalmente, discriminado do valor da contribuição.

Art. 14º O reembolso será efetuado no prazo de até trinta dias da apresentação do pedido, o qual deverá ser instruído com a fatura quitada, recibo ou conta de honorários individualizados; de laudo médico relatando a patologia constatada, o tratamento realizado, suas características especiais, pedido de internamento, como também a justificativa para a adoção de procedimentos médicos não usuais.

Parágrafo Único: o DAS, quando julgar necessário, poderá solicitar ao participante, ou ao prestador do serviço, a competente complementação do laudo, inclusive, se for o caso, com o resultado de avaliações médicas e exames complementares.

Art. 15º Não haverá reembolso para despesas com:

I Materiais especiais, órteses e próteses;

II Procedimentos crônicos com tratamento ambulatorial, salvo quimioterapias, radioterapias, diálises peritoniais, hemodiálise, AIDS, hormonioterapia para tratamento de câncer de próstata, e outros casos cuja moléstia que ponha em risco imediato a vida da pessoa;

III Cirurgias e/ou terapias com finalidades estéticas, inclusive em nível ambulatorial;

IV Tratamento em estância hidromineral, spa ou similares, ou fisioterápico de embelezamento;

V Serviços extraordinários em contas hospitalares, tais como telefone, lavanderia, alimentação extra, pagamento de objetos inutilizados, etc.;

VI Procedimentos ambulatoriais, exames complementares e técnicas experimentais não reconhecidas pelo CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA – CRM;

VII Consultas em geral, salvo as constantes em Resoluções do Conselho Especial do DAS;

VIII Medicamentos em geral;

IX Vacinas;

X Tratamento fonoaudiológico;

XI Psicoterapia;

XII Enfermagem particular, mesmo em ambiente hospitalar;

XIII Procedimentos ambulatoriais realizados por enfermagem;

XIV Tratamentos ambulatoriais com profissionais da nutrição;

XV Clínicas geriátricas.

§ Único: O participante poderá requerer ao DAS o fornecimento de medicação de alto custo e necessária para o tratamento de moléstia grave nos casos em que o Sistema Único de Saúde- SUS não a forneça e enquanto não obtenha provimento judicial de seu fornecimento pelo Poder Público.

Art. 16º Os participantes poderão desligar-se do DAS, mediante pedido escrito.

Parágrafo Único: Se as contribuições e reembolsos atualizados monetariamente no dia do cálculo revelarem saldo negativo, deverá o retirante indenizar o DAS, incidindo correção monetária se a indenização não se efetivar no mês do cálculo.

Art. 17º No caso de o participante deixar de efetuar o pagamento de três mensalidades, por impedir o desconto em folha de pagamento ou por outra condição, operar-se-á seu desligamento automático.

Art. 18º Na hipótese de extinção do DAS, por não mais se considerarem necessários seus serviços, ou por qualquer outra causa, o respectivo patrimônio reverterá em favor da AJURIS, se diversamente não dispuserem pelo menos dois terços dos participantes associados efetivos da AJURIS até então inscritos, em Assembleia a realizar-se em prazo não superior a noventa dias contados do encerramento de suas atividades.

Art. 19º Este Regulamento entrará em vigor na data de sua aprovação pela Assembleia Geral de Participantes.

Art. 20º A aprovação do presente Regulamento não afetará direitos e obrigações antes constituídos na vigência do Regulamento anterior.

DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS

Art.1º Os atuais componentes do Conselho Especial permanecem no desempenho de suas funções por três anos, com renovação da metade mais antiga em atuação na metade deste período, iniciando daí, para os então indicados, o período completo de três anos, proporcionando a renovação alternada do órgão.



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