Formulário para Reembolso

DAS/AJURIS

, na qualidade de associado(a) deste Departamento,
sob o n°, vem pelo presente solicitar reembolso de
despesas próprias do(a) dependente , provenientes de:

1 Despesas Médico-hospitalares R$

2 Honorários Médicos R$

3 Emergência R$

4 Fisioterapia R$

5 Cirurgia bucomaxilofacial R$

6 Autorização Especial do Conselho R$

7 Exames: R$ com IPE Particulares

8 Consulta R$

9 A.F.S, em vezes R$

10 Doenças Congênitas R$

O valor poderá ser depositado na conta corrente de n°,
agência do banco na pessoa do titular, ou em nome do dependente.

Observações:

N.T.
P. Deferimento;
Porto Alegre, de de 20.

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Nome:
RG:
E-mail:
Fone:

Notas:

1	Despesas Médico-hospitalares	R$
2	Honorários Médicos	R$
3	Emergência	R$
4	Fisioterapia	R$
5	Cirurgia bucomaxilofacial	R$
6	Autorização Especial do Conselho	R$
7	Exames:	R$	com IPE Particulares
8	Consulta	R$
9	A.F.S, em vezes	R$
10	Doenças Congênitas	R$