Formulário para Reembolso

AO

DAS/AJURIS

, na qualidade de  associado(a) deste Departamento,
sob o n°, vem pelo presente solicitar reembolso de
despesas próprias do(a) dependente , provenientes de:

1 Despesas Médico-hospitalares R$
2 Honorários Médicos R$
3 Emergência R$
4 Fisioterapia R$
5 Cirurgia bucomaxilofacial R$
6 Autorização Especial do Conselho R$
7 Exames: R$ com IPE Particulares
8 Consulta R$  
9 A.F.S, em vezes R$
10 Doenças Congênitas R$

O valor poderá ser depositado na conta corrente de n°,
agência do banco na pessoa do titular, ou em nome do dependente.

Observações:


N.T.
P. Deferimento;
Porto Alegre,     de    de 20.

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Nome:
RG:
E-mail:
Fone:


Notas:
















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