Formulário para Relatório Médico

Os esclarecimentos prestados neste relatório são fundamentais para as análises e cálculos das
despesas médico-hospitalares a serem reembolsadas ao segurado. As informações serão
consideradas sigilosas pelo DEPARTAMENTO médico da AJURIS.

Nome do paciente:

N.° carteira:

Idade: Sexo: M F

Nacionalidade:

Nome do Médico:   

CRM:

Especialidade:

Endereço:

Telefone:

Hospital/Clínica:

Local:

 

Data da internação:

Data da intervenção:

Data da saída:

Internação Clínica Cirúrgica Obstetrícia Acidente

Motivo que justificou a internação:

Diagnóstico apresentado:

Tipos de tratamento(s) ministrado(s):

Complicações intercorrentes:

Caso o(a) beneficiário(a) seja atendido(a) por médico de mais de uma especialidade, o Relatório
Médico deverá ser preenchido isoladamente por cada especialista, informando o tipo
de atendimento prestado e o período de acompanhamento.

Descrição cirúrgica (sumária):

Equipe Médica
Cirurgião:

CRM:

CPF:

1° Auxiliar:

CRM:

CPF:

2° Auxiliar:

CRM:

CPF:

Anestesista:

CRM:

CPF:

Pediatra:

CRM:

CPF:

Clínico:

CRM:

CPF:

Local:

Data:

Assinatura:





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