Os esclarecimentos prestados neste relatório são fundamentais para as análises e cálculos das despesas médico-hospitalares a serem reembolsadas ao segurado. As informações serãoconsideradas sigilosas pelo DEPARTAMENTO médico da AJURIS.
Nome do paciente:
N.° carteira:
Nacionalidade:
Nome do Médico:
Especialidade:
Endereço:
Telefone:
Hospital/Clínica:
Local:
Data da internação:
Data da intervenção:
Data da saída:
Motivo que justificou a internação:
Diagnóstico apresentado:
Tipos de tratamento(s) ministrado(s):
Complicações intercorrentes:
Caso o(a) beneficiário(a) seja atendido(a) por médico de mais de uma especialidade, o Relatório Médico deverá ser preenchido isoladamente por cada especialista, informando o tipo de atendimento prestado e o período de acompanhamento.
Descrição cirúrgica (sumária):
CRM:
CPF:
1° Auxiliar:
2° Auxiliar:
Anestesista:
Pediatra:
Clínico:
Data:
Assinatura: